Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer

Resposta direta: guarde a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato. Desde julho de 2025, a operadora é obrigada a entregá-la mesmo sem pedido (RN 623/2024 da ANS). Peça ao médico um relatório detalhado e solicite a reanálise na Ouvidoria do plano. Se a negativa continuar, registre reclamação na ANS. Quando há urgência ou o prazo pode prejudicar o tratamento, é possível pedir ao juiz uma decisão rápida (tutela de urgência, art. 300 do CPC).

Recebeu a negativa? Veja como o escritório analisa negativas de planos de saúde.

Por que os planos costumam negar cirurgias?

Os motivos mais comuns são:

• carência;
• procedimento fora do rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização;
• discordância sobre o material ou a técnica indicada;
• alegação de doença preexistente;
• classificação da cirurgia como estética.

Cada motivo tem uma resposta diferente. Por isso a negativa escrita é o primeiro documento a guardar.

Quanto tempo o plano tem para responder e para fazer a cirurgia?

A ANS separa o prazo de resposta ao pedido (RN 623/2024) do prazo para realizar o procedimento (RN 566/2022):

• Urgência e emergência: resposta imediata e atendimento imediato.
• Cirurgia de alta complexidade ou internação eletiva: resposta em até 10 dias úteis e realização em até 21 dias úteis.
• Demais pedidos: resposta em até 5 dias úteis.

A negativa precisa ser por escrito?

Sim. A RN 623/2024 manda a operadora informar a negativa dentro do prazo de resposta, independentemente de pedido (art. 14). A negativa deve trazer o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, em formato que permita imprimir ou baixar. O beneficiário pode pedir reanálise à Ouvidoria (art. 16).

E se a cirurgia não estiver no rol da ANS?

O rol é a referência básica, mas a lei admite cobertura fora dele (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998). Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF fixou requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo:

• prescrição pelo médico ou dentista assistente;
• ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente para incluir o procedimento no rol;
• inexistência de alternativa adequada no rol;
• eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível;
• registro na Anvisa.

O STF também orientou o juiz a exigir prova do pedido prévio e da negativa e a ouvir órgão técnico, como o NATJUS, antes de decidir. Há embargos de declaração pendentes de julgamento, e os detalhes ainda podem mudar.

E se for urgência?

A carência para urgência e emergência é de no máximo 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998). A lei trata como emergência o risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarado pelo médico, e como urgência o acidente pessoal e a complicação na gestação (art. 35-C). O STJ considera abusiva a carência acima de 24 horas nesses casos (Súmula 597).

O plano pode discordar do material que o médico pediu?

A ANS prevê a junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre o procedimento (RN 424/2017). Se a operadora usar essa via, guarde a comunicação e o parecer: eles fazem parte da análise.

Como reclamar na ANS?

Primeiro registre a reclamação na própria operadora e anote o protocolo. Depois abra a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo formulário no site da ANS. Em questões de cobertura, a operadora tem 5 dias úteis para resolver na NIP.

Quando procurar a Justiça?

Quando a negativa se mantém ou quando a espera põe a saúde em risco. O pedido de tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano (art. 300 do CPC). Na prática, o relatório médico e a prova da negativa decidem boa parte do pedido. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Exemplo hipotético

João tem uma hérnia de disco, e o médico indicou cirurgia com um material específico. O plano autorizou a cirurgia, mas recusou o material. Com o relatório que explica por que aquele material é necessário, João pede reanálise na Ouvidoria e abre NIP na ANS. Se a recusa continuar e o médico apontar risco na espera, o caso pode ir à Justiça com pedido urgente.

Documentos para reunir

• Carteirinha, contrato ou condições gerais do plano e comprovantes de pagamento recentes.
• Pedido médico e relatório com o diagnóstico, o histórico e os exames.
• No relatório, a explicação de por que essa cirurgia e esse material, o que acontece se esperar e quais alternativas já foram tentadas.
• Protocolo do pedido e a negativa por escrito.
• Protocolos da Ouvidoria e da NIP.
• Orçamento do hospital, se a família pensa em pagar e pedir reembolso.

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Quando o caso precisa de análise individual

• Plano de autogestão, coletivo empresarial ou por adesão.
• Cirurgia fora do rol, que passa pelos requisitos da ADI 7265.
• Alegação de doença preexistente.
• Cirurgia já feita e paga, com pedido de reembolso.
• Negativa do SUS, e não do plano, que segue outras regras.

Fontes oficiais

• Lei 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C.
• STF, ADI 7265: Informativo 1191 e acompanhamento processual.
• RN 623/2024 da ANS e prazos máximos de atendimento.
• NIP da ANS.
• STJ, Súmulas 597 e 608.
• Código de Processo Civil, art. 300.

Por Sidnei Pedro Dias, advogado (OAB/GO 48.603). Atualizado em 30/09/2026. Conteúdo informativo, conforme as regras da OAB (Provimento 205/2021). Cada caso depende do contrato, do relatório médico e das provas, e não há promessa de resultado.

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